愚者用鲜血换取教训 智者用教训避免流血

一、事故经过
    2003年9月16日上午9时许，非法经营户何××，在西塘翠南船厂氧气瓶仓库打电话通知位于陶庄镇陶庄村的天凝氧气充灌站陶庄新站的沈××，称其将派李××（死者，安徽人）来充装氧气。9月16日12：00时多，非法运输户李××由沈××为其充装20瓶。9月16日下午13：00时左右，李××将自备车（车号为安徽K48555）驶入位于原西汾公路北侧的西塘镇新胜村陆家浜铁场内的项××堆场。当李××卸第一瓶氧气瓶时突然爆炸，李××被炸死亡。当时周边幸无他人伤及。

二、事故原因

1、直接原因
    （1）在卸瓶作业过程中运输车左后轮胎爆裂，造成车辆左倾氧气瓶掉落与地面废钢材发生碰撞，瓶阀中间断裂且遇油渍引发化学爆炸。
    （2）氧气瓶本身有缺陷。
 据调查知，属何××产权的32只氧气瓶与其它瓶相比，明显黑不溜秋，七长八短，手轮等附件残缺不全。
据市质监局特种设备检测院现场勘察报告，爆炸的氧气瓶底部正中部位已被机械钻孔，直径为42mm，且该孔周围有明显电弧焊接痕迹（贴焊）。属报废钢瓶。

2、间接原因
    氧气充灌及流转管理混乱是造成这次事故的间接原因。
    （1）个体运输户李××未经交通部门批准，运输及装卸危险化学品，违反了国务院344号令《危险化学品安全管理条例》第三十七条规定，属严重安全生产违法行为。
    （2）爆炸的氧气瓶产权属何××，而何××经营、运输氧气未经政府任何职能部门批准，违反了国务院344号令第二十七条及第二十九条规定。
    （3）陶庄充灌新站在明知何××钢瓶有缺陷的情况下，仍多次为其充装，包括原来的天凝氧气充灌站，违反了《气瓶安全监察规定》第二十六条和第二十九条规定。

三、事故类别：

化学爆炸。

四、事故性质：

责任事故

五、事故责任：

1、李××利用自备车擅自从事危险化学品公路运输，无资质，负有此次事故的直接责任。
2、何××为嘉善县嘉龙制氧气厂派驻西塘翠南船厂管理氧气瓶的职工。利用职务之便，使用嘉龙厂的电话和船厂的仓库，购买报废钢瓶投入再使用，雇用李××等人，未经任何部门批准，从事危险化学品非法经营、运输违法活动，负有事故的主要责任。  

3、 钱××为天凝氧气充灌站陶庄新站法定代表人。在陶庄新站改、扩建过程中，未经批准和工商登记注册，也未经质监部门试充装批准许可，擅自从事危险化学品充 装、储存、经营。且雇佣人员无证上岗，无视国家法令，对报废钢瓶流转熟视无睹，严重违反了国务院344号令第五十七条及《气瓶安全监察规定》第二十六条和 第二十九规定。负有事故的主要领导责任及直接责任。
    4、沈××系天凝氧气充灌站陶庄新站法定代表人指定的现场管理者，以赚取进货液氧与充灌氧气瓶的体积差价为主要利润，并负责安全工作。在明知何××钢瓶有问题的情况下，违规为其多次充灌放行，违反了《气瓶安全监察规定》第二十九条规定。负有事故的间接责任。

六、处理意见

1、李××已死亡，免除相关处罚。违章运输车辆（安微K48555），由县安监局出具案件移送书，交县交通局按344号令第六十五条规定处理。
    2、何××由县安监局按国务院344号令第五十七条规定，处5万元以上50万元以下的罚款。
    3、天凝氧气冲灌站陶庄新站（法定代表人钱××）。由县安监局按国务院344号令第五十七条规定，责令停产停业整顿。直至符合国家规定的全部手续方许开工。并处5万元以上50万元以下罚款。
    4、责成天凝氧气冲灌站陶庄新站按有关规定，对沈××等有关责任人员进行处理。处理结果报县安监局备案。
    5、鉴于目前县境内非法生产、经营、储运、使用氧气瓶情况比较严重，很有可能再次发生爆炸事故，按照《气瓶安全监察规定》，对目前尚未 取得《气瓶充装许可证》的本县氧气冲装企业，由县安委会指定县工商局暂扣营业执照。直到领到《气瓶充装许可证》为止。

七、整改意见

1、在事发后24小时内，联合调查组分别发出了四项强制措施决定书和1份抄告单：

1）、依法对陆家浜铁场项××堆场作出事故现场立即停业生产经营进行安全生产整顿的决定；

2）、依法对陶庄氧气冲灌站作出立即停产停业整顿的决定；

3）、依法对何××所属32只涉嫌氧气瓶查扣、封存的决定；

4）、 依法对西塘翠南船厂61只空氧气瓶中的10只超期及情况不明钢瓶暂扣的决定。同时，以善安委办[2003]第3号单名义，抄告各镇人民政府：在县安委会作 出全面整治决定之前，提出两点要求：立即对辖区内铁场、船厂、金属加工厂和氧气供应站进行一次全面检查，立即停止非法生产、经营、储运、使用氧气瓶。

    2、事故处理全部结束后，向社会媒体通报事故情况，以起到警示和告诫作用。
    3、质监部门加快《气瓶充装许可证》的办理手续。
    4、 除对天凝氧气充灌站陶庄新站依法责令停产、停业整顿，按国家法规进行整改外，县安委会指定县质监局牵头，拿出整治方案，并列入县第二批重大事故隐患名单。 并迅速成立由县质监局、工商局、交通局、公安局交警 大队、安监局等部门参加的专项整治领导小组。在整治时间、步骤上，与上级质监部门要求相衔接。

案例分析

河北省保定市连续4起气瓶爆炸事故
事故概况

间接原因

安全经验分享

事故简述：

2012年3月22日零点12分，墨玉县金泉加气站给一辆小车加气时，气瓶突然发生物理性爆炸，气瓶碎片被炸飞到对面50米远处的拖拉机销售点库房内，造成库房内的一辆现代牌小轿车报废，附近加气的一辆皮卡车受损，直接经济损失达2.9万元，事故未造成人员伤亡。

原因分析：

加气站没有按规定对加气车辆的气瓶使用登记证进行严格检查;

    车主在不具备气瓶安装资质的私人改装点，违法

私自改装不合格气瓶使用；

    私人改装点不具备安装资质，违法安装、改装车用气瓶，将液化气钢瓶(1.5Mpa)改装成车用天然气气瓶(25Mpa)使用。

“5·5”氧气瓶爆炸事件

事件经过
    2011年5月5日17:40，塔里木油田矿区物业服务中心水电维修班气焊工卢X完成钢板切割任务后，在收拾作业现场、关闭氧气瓶减压阀时突然发生了氧气瓶爆炸事件。
    爆炸现场没有发生人员伤亡，直接经济损失约500元。氧气瓶从中部炸裂为三块，飞向东北方向。其中：瓶体上部1块重19.4Kg，飞入附近墙体中；另外2块（瓶体中部1块重12.8Kg、瓶体尾部1块重23.4Kg），爆炸后散落在附近地面上。

原因分析
  当天下午，矿区成立了事件调查小组。现场发现以下问题：
1. 在氧气瓶底部有油性物质。油性物质接触高纯度氧气发生化学反应，并释放热量，直接导致了爆炸发生。

4.该氧气生产厂超出许可范围生产，其危险化学品经营许可证的许可范围是氮气、二氧化碳、氩气和乙炔四项，没有氧气的生产和销售资质。

    5.管理方面，气瓶入库验收还存在问题。
    一是入库验收制度不完善，缺乏对氧气瓶检验证件进行审核的制度要求。
    二是对已有制度落实流于形式，仅对数量、外观、压力和氧气合格证进行了审核，对气瓶钢印标记、检验日期、气瓶颜色检查不严格。没有发现该氧气瓶是用氮气瓶改装的违规现象。
    三是承包商超范围供货，资质审查不严格。

事件回顾

事件一：2011年4月11日上午8时27分许，北京市朝阳区和平街12区3号楼发生燃气爆燃事故，导致该楼东侧5单元整体坍塌，6单元大部分坍塌，造成6死1伤。

事故原因：天然气泄漏，遇明火引起爆炸，3号楼损毁严重或将拆除。

当事人描述： “事发时，一瞬间就从2层，掉到了1层，身体也被废墟掩盖。所幸被埋较浅，没有重物压在身上，自行从废墟中爬出. ”

事件二：2011年2月7日下午14:20分，成都市成华区华宇阳光水岸小区一期11楼住户发生天然气爆炸事故，爆炸引发火灾，随即成都消防支队调派成都消防一中队，出动18名官兵，３台消防车赶赴事发现场救援。一名男子坠楼身亡；

事件三：2011年11月14日西安嘉天国际发生爆炸事故

11月17日上午市委、市政府通报爆炸事件调查情况：10人遇难，36人受伤。

省委常委、市委书记孙清云代表政府，向遇难者表示哀悼，向家属表示慰问，向全市人民表示深刻的道歉。

事故原因：专家初步认为是樊家肉夹馍店液化气罐发生泄露，遇到火源发生爆炸。

事件四：2010年7月28日10时20分南京11时41分南京万寿百江液化气厂发生爆炸。

周围居民反映： 迈皋桥至中央门一带震感强烈，周围居民楼玻璃全震碎。

江苏交通广播网发布信息：位于爆炸地点附近的迈皋桥医院，地上都是伤员，据不完全统计，送达的伤员接近100人。最严重的伤员背部全部被灼伤，很多伤员的衣服全部被烧完了。伤势轻的在进行简单的包扎。

各媒体：伤亡情况不详。

事件五：2011年11月15日上午11时，江苏昆山统一企业一包装材料仓库发生火灾，过火面积达300多平方米，现场浓烟滚滚，消防车迅速赶往控制火势。

液化气罐爆炸的威力

液化气的成分：主要成分为丙烷、丙烯、丁烷、丁烯，同时含有少量戊烷、戊烯和微量硫化合物杂质。

液化气的爆炸能量：46100千焦耳。（一千克液化石油气完全燃烧的能量约等于10千克TNT炸药的爆炸威力）